Por Karina Velasco Cota

La mayoría de los terapeutas hemos tenido una experiencia en la que, después de entrevistar a un consultante por primera vez, éste nos llama ese mismo día, más tarde, o al día siguiente, preguntando si lo podemos recibir antes de lo pactado, asegurando que somos los indicados para atenderlo y albergando la certeza de que lo vamos a curar de sus síntomas. Nos habla con tanta familiaridad que, incluso, puede generarnos perplejidad, un buen monto de confusión y, en el peor de los casos, empujarnos a actuar en concordancia con sus deseos: adelantamos la cita, alargamos la entrevista y tratamos de convencernos a nosotros mismos de que, en efecto, somos los indicados para aliviarlo de su sufrimiento, aunque la realidad nos muestre lo contrario.

No obstante, en ocasiones, el fenómeno es otro. Por ejemplo, personas que presentan una desconfianza imposible de desmantelar y que, ante cualquier negativa, se muestran hostiles hacia el terapeuta. Recuerdo a una mujer impulsiva que, al sugerirle consultar a un psiquiatra para que le prescribiera un tratamiento farmacológico, se enfureció tanto que amenazó con demandar al terapeuta y arruinar su reputación.

Éstas son situaciones que causan un fuerte impacto en la práctica y nos remiten al tema de la transferencia en pacientes que presentan un funcionamiento psicótico. En algunos de sus artículos, Sigmund Freud reveló esbozos de situaciones transferenciales que no correspondían con exactitud a cuadros neuróticos. Describió, para ilustrar lo anterior, pacientes en los que la transferencia se incrementó con velocidad, en términos de una semana, u otros en los que el enamoramiento de la paciente hacia el médico no evolucionó de manera paulatina, en una modalidad de colaboración, confianza, cuidado y ternura, sino que apareció de forma intempestiva, precoz, obstinada y violenta, dónde lo distintivo era una intensa excitación, plagada de exigencias concretas y explícitas.

Estas expresiones de la transferencia, que son súbitas e irreductibles a la razón, que soportan el sello de la intolerancia a la frustración y en cuyo núcleo subyacen intenciones destructivas, están ligadas a un tipo psicótico de transferencia (Etechegoyen, 2009). A modo de ejemplo, pienso en la paciente de un colega que, a las pocas semanas de haber comenzado el tratamiento, le confesó abiertamente sus intenciones de seducirlo, así como su necesidad de tocarlo y besarlo. Sin embargo, enseguida pasó de sus propósitos de conquista al temor de que éste “se le fuera encima” o que se masturbara durante la sesión.

En el ejemplo anterior, podemos observar la excitación y la violencia puesta en la relación transferencial; las fantasías sexuales aparecen como una demanda explícita y el interés está puesto en erotizar el vínculo para acabar con la posibilidad de obtener un beneficio de éste. En este caso, no encontramos rastro alguno de lo libidinal, ya que predominan las tendencias agresivas (mas no indiferentes, como sostuvo Freud sobre las neurosis narcisistas y su imposibilidad de entablar un vínculo transferencial).

En la actualidad, continuamos pensando —como lo describió Freud cuando acuñó la noción de neurosis de transferencia— que las manifestaciones de la patología del paciente en el vínculo transferencial son una neoformación propia del tratamiento, es decir, una nueva versión de la enfermedad, y que ésta es la condición por excelencia para que tenga lugar la labor analítica. No obstante, hemos dejado de considerar dicha neoformación como un fenómeno ligado a la economía de la libido y mucho menos sucinto a la especificidad de la neurosis, para concebirlo como el correlato psicopatológico de la situación analítica, gracias al cual los síntomas cambian, disminuyen o aumentan, mientras que los afectos y, en especial, la ansiedad, se dirigen al analista y al análisis.

Esta nueva concepción de la neurosis de transferencia, así como la experiencia clínica, demuestran que aquellas afecciones que Freud denominó neurosis narcisistas no sólo son capaces de establecer vínculos transferenciales, sino que son proclives a hacerlo de manera espontánea, inmediata y enérgica en la relación con el terapeuta. Como explica Ricardo Horacio Etchegoyen (2009), no se trata de si estos pacientes establecen una transferencia o no, sino de qué características tiene dicha transferencia: “la transferencia de un psicópata es psicopática; la de un perverso, perversa, y así sucesivamente” (p. 179).

Pero, volviendo a la psicosis, tenemos que decir que el punto de partida para entender cómo se expresa el síntoma psicótico durante el tratamiento psicoanalítico es el cúmulo de investigaciones que emprendieron diversos analistas sobre el desarrollo temprano. Melanie Klein, por su parte, y gracias al arduo y productivo trabajo que realizó con niños pequeños, pensó que el paciente psicótico, al igual que un niño, percibe la realidad plagada de objetos que lo tratan de la misma forma sádica con la que él mismo se siente impulsado a tratar a los objetos. Desde esta perspectiva, comprendemos por anticipado que es posible que el analista forme parte de esa constelación de objetos concretos, en su mayoría amenazantes, y que, en virtud de protegerse de aquellos, el paciente movilizará un conjunto de defensas primitivas, excesivas y de naturaleza omnipotente.

Nina, una mujer aquejada por una psicosis melancólica. Me explica, después de nuestro primer encuentro, que por el color de mi aura, sabe que soy la terapeuta que puede ayudarla. Me llama por teléfono tres veces más para contarme algunas particularidades de su vida que olvidó relatar más temprano, en la entrevista, pero como no me localiza al momento, me deja innumerables mensajes de voz, haciéndome saber que llamó y que escuchar mi voz la calmaría. Semejante idealización es, entre varias cosas, una forma omnipotente de lidiar con un sentimiento de persecución, es decir, de protegerse de mi hostilidad y, a la vez, protegerme a mí de su propia hostilidad.

La exploración de las defensas tempranas, como la escisión y la identificación proyectiva (propias de la posición esquizoparanoide), el desarrollo de preceptos como el superyó temprano, así como los trabajos de Klein sobre la envidia, la simbolización y el narcisismo, fueron contribuciones sustanciales para la comprensión actual de las psicosis y, por ende, para la clínica de los trastornos graves.

Hanna Segal y Herbert Rosenfeld fueron, quizá, algunos de los primeros psicoanalistas en adentrarse en el tratamiento de pacientes graves y, a través de esta experiencia, pudieron realizar importantes observaciones clínicas. Partiendo de las ideas kleinianas sobre las fallas en la formación de símbolos y su ilación con el sadismo, fueron capaces de enlazar el fenómeno psicótico con una modalidad particular de identificación proyectiva, abriendo así el camino hacia el estudio de los trastornos de pensamiento y su relación con las perturbaciones graves.

Wilfred Bion, por su parte, observó que todo individuo neurótico posee áreas de la mente que, en menor o mayor medida, están dominadas por identificaciones proyectivas indiscriminadas y las concibió como las áreas más perturbadas de la personalidad, es decir, áreas de dimensiones psicóticas. A la par, pensó que todo individuo psicótico cuenta con áreas menos perturbadas en las que puede predominar un funcionamiento neurótico, mismas que les permiten, por decir lo menos, mantener cierto cuidado de sí mismos —tomar sus medicamentos, asistir a las consultas psiquiátricas—, es decir, establecer un vínculo y una alianza de trabajo con los médicos.

Dentro de las características de la parte psicótica de la personalidad, Bion subrayó el odio hacia toda función vincular, incluyendo la relación con el analista. Cuando la función vincular es atacada y se pierde el conocimiento sobre las experiencias emocionales, esta pérdida puede ser encubierta por falsos conocimientos, certezas, protopensamientos y perturbaciones sensoriales que sólo son aptos para la proyección, la negación, la somatización o la puesta en acto. Así que, aunque no nos encontremos frente a un paciente que presenta alucinaciones, sí estamos cara a cara con el desenvolvimiento de una transferencia psicótica.

Además de Klein y los autores que ya mencioné, otros sobresalientes analistas como Donald Winnicott, Margaret Mahler, Heinz Kohut, Esther Bick y Otto Kernberg, por nombrar algunos, hicieron grandes aportaciones a la comprensión de la psicosis desde diferentes vertientes: el falso self, la psicosis simbiótica, el narcisismo, la identificación adhesiva y los desórdenes fronterizos, respectivamente. De manera que, en la actualidad, contamos con un robusto cuerpo teórico y, más importante aún, con una clínica dotada de interesantísimos recursos para comprender las expresiones transferenciales del funcionamiento psicótico.

Sin embargo, resulta importante tomar en cuenta que, pese a que todos estos autores coinciden en que el trabajo con pacientes graves es posible a través de la comprensión de la transferencia y la contratransferencia (teniendo como herramienta fundamental la interpretación), hoy en día, se considera que, mientras que el pronóstico de los pacientes fronterizos —mismos que desarrollan una psicosis de transferencia en el tratamiento— es bueno, el trabajo con otro tipo de funcionamientos psicóticos, como la psicosis melancólica o la paranoia, es reservado y, en ese sentido, nos vemos obligados a reconocer que la cautela con la que Freud se aproximó a este tema no fue del todo infundada.

En el curso “Clínica de la transferencia” abordaremos con detalle y rigurosidad la evolución en la comprensión de la transferencia en pacientes neuróticos, así como en pacientes que, por su estructura, desarrollan una psicosis de transferencia, enriqueciendo la exposición teórica con numerosas viñetas clínicas, que dan cuenta de la complejidad del fenómeno que describimos y de las posibles intervenciones que el terapeuta puede efectuar. ¡No te lo pierdas!

Referencia:

Etchegoyen, H. (2009). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu Editores.