Por Marcela Barruel Oettinger

Hablar de psicosis infantiles implica hablar de patologías muy dispares, siempre graves y con un pronóstico incierto. Muchas veces estas afecciones van acompañadas por alteraciones en otras áreas. El desempeño académico, por ejemplo, puede verse disminuido, aun cuando los procesos cognitivos se conserven. En cuanto al lenguaje, éste puede estar ausente, pueden ocurrir mutismos selectivos o dificultades para expresar y/o comprender mensajes. El comportamiento muchas veces presenta alteraciones evidentes: predominan las repeticiones, los rituales sumamente rígidos, la agitación, una angustia intensa, conductas impulsivas o, en contraste, la pasividad extrema. Los intereses y emociones suelen estar mal distribuidos, de manera que algunas actividades desatan intensas pasiones mientras que a otras les falta afecto. La relación con los demás generalmente se encuentra seriamente trastornada. Los niños psicóticos casi siempre devienen adultos con dificultades para encontrar un lugar en la vida o, en algunas ocasiones, a pesar de ser altamente disfuncionales, logran insertarse en actividades profesionales con ciertas dificultades o establecer una familia con características altamente patógenas para la pareja e hijos.

A pesar del escepticismo de Freud sobre la aplicación del método psicoanalítico a los padecimientos graves, en el siglo XX se desarrollaron teorías psicoanalíticas en diferentes escuelas que nos han permitido ampliar nuestra comprensión sobre estas graves patologías. Gracias a estas diversas teorizaciones, todas ellas profundas y complejas, contamos hoy con modelos que hacen posible el abordaje psicoanalítico de los trastornos severos.

Los resultados no han sido tan espectaculares como los que se han logrado en el tratamiento de las neurosis clásicas pero existe un número considerable de evidencia y casos descritos con resultados alentadores. Según lo indica la experiencia, la mayoría de los casos exitosos han sido aquellos que derivan de tratamientos largos, con una frecuencia alta de sesiones a la semana, por medio de abordajes multidisciplinarios (que incluyen acompañantes terapéuticos y tratamientos farmacológicos, entre otro tipo de intervenciones) así como con un gran compromiso y entrega por parte de los analistas y los familiares del paciente. Estas condiciones no siempre son fáciles de mantener, lo cual hace que muchas veces se le dé preferencia a tratamientos exclusivamente farmacológicos.

Entre las teorías que han propuesto modelos que permiten entender mejor los padecimientos graves se encuentran las teorías kleinianas y postkleinianas, las de Winnicott, las propuestas de Mahler, Bettelheim y las de la escuela francesa, tanto lacanianas como no lacanianas pero con cierta influencia del famoso analista francés. También han resultado útiles las intervenciones de los expertos en teorías sistémicas, debido a que la presencia de niños con trastornos graves en la familia siempre impacta la dinámica de la misma.

Las escuelas mencionadas resaltan la importancia del funcionamiento mental primitivo, en contraste con los mecanismos infantiles que predominan en las neurosis. Algunas de las angustias –provenientes de lo más arcaico– que predominan en la psicosis son: Las ansiedades de separación, las confusiones de identidad, las dificultades para establecer los límites corporales con la consecuente angustia de desintegración, así como las angustias catastróficas, de destrucción y persecutorias. Es importante diferenciar tales angustias de aquellas descritas por Freud en las neurosis, que están relacionadas en su mayoría del complejo de Edipo, como la angustia de castración, la angustia ante la pérdida del amor de los padres o la angustia por el superyó.

Es frecuente encontrar en estos niños una gran fragilidad en los vínculos e incluso, con los más graves, una ausencia de los mismos. Además observamos en los niños psicóticos muy poca tolerancia a la frustración y sensaciones de gran desesperanza. Predominan en ellos las ideas de referencia, las dificultades en la diferenciación y la difusión de identidad; temores persecutorios que pueden llegar hasta el terror a la invasión masiva así como a la fragmentación y el desmantelamiento descrito por los autores postkleinianos.

Desde el punto de vista kleiniano, son niños en los que predomina la envidia sobre los celos neuróticos, la desconfianza de los objetos sobre la seguridad que brinda la bondad de los mismos, así como la destrucción y el odio sobre la creatividad y el amor. Pensando en Winnicott, podemos detectar en ellos fallas maternas tempranas en donde fue imposible establecer el área de la ilusión, entre otras cosas. Desde una visión lacaniana podemos pensar en que son niños atrapados en el imaginario y que han sido incapaces de diferenciarse del deseo de sus madres, dificultándose así su proceso de subjetivación. Son chicos que se encuentran patológicamente disociados e indiferenciados. Suelen tener un pensamiento concreto y dificultades para usar símbolos; usan las ecuaciones simbólicas descritas por Hanna Segal.

Los niños psicóticos utilizan mecanismos de defensa primitivos de una manera excesivamente rígida, extrema e intensa. En ellos predominan la identificación proyectiva, además de la adhesiva, los pensamientos omnipotentes, la negación, la forclusión y la desmentida. Mecanismos, todos ellos, que impiden el adecuado desarrollo emocional e incluso llegan a ser devastadores para la mente.

A diferencia de los tratamientos con neuróticos, donde se privilegia la interpretación de conflictos inconscientes, la clínica de niños psicóticos está llena de propuestas dirigidas a restablecer la capacidad para simbolizar y para hacer vínculos, así como la facultad para tolerar emociones. De manera similar, los tratamientos con paciente graves buscan promover el proceso de subjetivación. Además, se trabaja con las ansiedades de separación, fragmentación y catastróficas, así como con la envidia expuesta por Klein, el restablecimiento de la función paterna a la manera de Lacan y la creación de un aparato para pensar y procesar emociones, como los describe Bion.

Existen varias teorías acerca del origen de estos padecimientos, dentro de las cuales encontramos aquellas que privilegian la existencia de factores orgánicos; otras piensan que se trata de mentes infantiles constitucionalmente dominadas por la pulsión de muerte, la envidia y la destrucción, mientras que otras destacan las fallas en el maternaje. Estas últimas proponen que los trastornos graves del desarrollo están relacionados con madres que fueron incapaces de crear vínculos sanos durante el desarrollo temprano del bebé, ya sea por su propia patología o por estar demasiado alteradas por situaciones de vida extremas, como duelos, depresiones o situaciones de gran angustia. En ellas quedó minada la capacidad para aliviar o sostener las angustias intensas y extremas de los niños en etapas cruciales para el bebé.

Por el momento no contamos con datos o experiencia suficientemente sólida que arrojen teorías concluyentes respecto a los trastornos graves del desarrollo, sin embargo, todas las propuestas e hipótesis desarrolladas durante el siglo XX contribuyen a un mejor entendimiento de estos padecimientos y por lo tanto ofrecen más posibilidades de tratamiento para estos niños.