Artículo del encuentro científico «Clínica de los trastornos graves. La experiencia psicoanalítica»

Por Karina Velasco Cota

La práctica psicoanalítica precisa de un tipo particular de escucha por parte del terapeuta. Esta consiste en centrar todos los sentidos para atender de manera “parejamente flotante” —como lo describió Freud en 1912— todos los contenidos que, durante la sesión, el paciente proporciona en la asociación libre. Hoy en día, no solo se trata de observar a los pacientes de manera profunda, sino también de las ocurrencias, fantasías y sentimientos que emergen en el analista como resultado de su vínculo con ellos.

En psicoanálisis, la contratransferencia es el conjunto de todas esas reacciones emocionales que experimenta el terapeuta y que, si puede registrar y discriminar en el transcurso de la sesión y del tratamiento, son un valiosísimo instrumento para comprender la vida psíquica del paciente. Cuando estas le pasan inadvertidas, corre el riesgo de actuar exclusivamente bajo la influencia de su sentir, y contribuir a que los conflictos del paciente se repitan una y otra vez en el consultorio sin la posibilidad de que ambos puedan reflexionar o ganar conocimiento. Es común, por ejemplo, que cuando el paciente se ausenta en repetidas ocasiones, el terapeuta sin mucha experiencia y sin un trabajo analítico propio sienta tanto enojo o frustración que termine apostando por poner un ultimátum o, en el peor de los escenarios, se incline por interrumpir el tratamiento. Por el contrario, si es capaz de discernir su molestia, quizá vislumbre los sentimientos de rivalidad del paciente, la necesidad de colocar la ansiedad de separación o cualquier otro conflicto que se esté expresando a través del rompimiento del encuadre.

El hecho de que no se advierta o no se entienda la contratransferencia se puede convertir en una actitud defensiva frente al paciente, que no solo obstaculiza el progreso del análisis, sino que lo daña. Este riesgo lo sopesaron muy bien Sigmund Freud y Melanie Klein, quienes pensaban que esas reacciones emocionales respondían a un análisis personal deficiente del terapeuta. En la actualidad, gracias a las aportaciones de otros autores, se piensa que la utilidad de la contratransferencia radica en la capacidad del analista para transformar su propia vivencia con el paciente en una interpretación que le ofrezca a este último una comprensión de sí mismo.

Si bien Melanie Klein no contempló la contratransferencia como una herramienta para el trabajo analítico, su artículo Notas sobre algunos mecanismos esquizoides (1946) abrió la senda para posteriores investigaciones con respecto a la identificación proyectiva. Esta identificación es un mecanismo a través del cual el paciente, como el bebé, proyecta afectos intolerables, fantasías inconscientes y objetos internos en el analista, quien queda identificado con lo proyectado, es decir, es percibido y confundido como si efectivamente fuera poseedor de dichos aspectos. A diferencia de Freud, quien circunscribió la acción de la contratransferencia alrededor del amor de transferencia, Klein extendió su ámbito de comprensión, al considerarla también el corolario de ansiedades y defensas primitivas. Hoy en día, esta ampliación se conserva en el pensamiento psicoanalítico y se entiende a la luz del vínculo, parcial y luego total, entre el bebé y su madre.

El estudio de la identificación proyectiva y su relación con la contratransferencia permitió comprender que los pacientes considerados inaccesibles al método psicoanalítico por no establecer una relación transferencial con el terapeuta (como las personas aquejadas por una neurosis narcisista, así denominó Freud a la psicosis, la melancolía y la hipocondría), no solo establecen un vínculo transferencial, cuyas características fundamentales son la inmediatez y la tenacidad, sino que, además, el registro contratransferencial del analista cobra fundamental importancia. Muchos autores coinciden en que transformar los sentimientos contratransferenciales en una comprensión sobre el estado mental de esos pacientes es una labor que se dificulta cuantiosamente, sobre todo porque la identificación proyectiva se expresa de forma masiva. Elena Ortiz (2011) comenta que en estos casos, la contratransferencia se conserva como un instrumento privilegiado para la comprensión, pero implica importantes riesgos debido a los elementos regresivos y hostiles que se ponen en juego en el vínculo terapéutico; el impacto emocional de la identificación proyectiva es tan fuerte que puede conducir al terapeuta a formular una interpretación apresurada con la intención inconsciente de devolver al paciente rápidamente sus aspectos proyectados a manera de una contractuación.

León Grinberg (1985) utilizó el término contraidentificación proyectiva para describir un proceso en el cual el analista se identifica con lo que el paciente le ha inoculado a través de la identificación proyectiva masiva, empujándolo inconsciente y pasivamente a desempeñar la función que éste le ha asignado. Dicho proceso, explica Grinberg, representa la expresión más patológica de la contratransferencia y tiene lugar en el tratamiento con pacientes graves. Solo la experiencia y la sensibilidad para recibir, sostener y comprender sus reacciones contratransferenciales es lo que le permitirá entrar en contacto con los niveles más profundos de la mente del paciente.

En la clínica, la manifestación contratransferencial más frecuente con pacientes que presentan aspectos psicóticos importantes es la angustia. Esta, a su vez, activa en el terapeuta una multiplicidad de defensas que obturan su actitud analítica y su capacidad para pensar. Erroteta (2009) comenta que, más que cualquier otra patología, estos pacientes suelen preocupar tanto que es común sentir que “se nos meten dentro”, al ocupar gran parte del espacio mental. Al mismo tiempo, pueden despertar la creencia omnipotente de que solo el analista puede comprenderlos y ayudarlos o, por el contrario, despertar reacciones extremas de indiferencia, aplanamiento afectivo o angustias paranoides. Dicho autor considera que cuando el paciente toma consciencia de su gravedad, el terapeuta puede albergar el deseo de suavizar y relativizar su experiencia, pero eso implicaría también un riesgo para la evolución del tratamiento. Desde su perspectiva, toma tiempo establecer una comunicación con la parte neurótica de la personalidad del paciente para afianzar una alianza o colaboración que permita paulatinamente abordar sus aspectos psicóticos. De otro modo, cuando se efectúa con urgencia, la interpretación puede exacerbar sus estados confusionales o, en el peor de los casos, su estado delirante.

Debido a los retos clínicos que implican los trastornos graves, algunos autores consideraron necesario modificar la técnica clásica y flexibilizar el método. Para Donald Winnicott, quien rechazó contundentemente la dualidad pulsional y concibió la agresión como una respuesta a la frustración que experimenta el bebé a causa de la falla del medio ambiente, es decir, la materna; la labor del analista hacia los pacientes graves con áreas deficitarias consiste en resarcir esa falla en la experiencia concreta del vínculo transferencial. En cuanto a la contratransferencia, Winnicott (1949) considera que el terapeuta debe ser capaz de observar, admitir y confesar su propio odio hacia el paciente, y explica que una persona psicótica en tratamiento no podría tolerar su odio hacia el terapeuta, a menos que este sea capaz de odiarle a él. En contraste, los autores postkleinianos piensan que, si bien se puede prescindir del diván y darle prioridad a la comunicación preverbal y paraverbal, la situación analítica no requiere la inclusión de ningún otro parámetro. Desde esta última perspectiva, las dificultades en el tratamiento no giran en torno a la técnica, sino a la falta de comprensión del vínculo transferencia-contratransferencia por la presión consciente e inconsciente que ejerce el paciente sobre el analista para obstaculizar su labor.

Hacer frente a la complejidad clínica que encarna el paciente grave exige al analista no solo conocimientos teóricos, sino capacidad empática, disposición para aceptar las transferencias del paciente sin interrumpir la continuidad y el ritmo del vínculo terapéutico, capacidad para construir y sostener un marco de trabajo que contenga sus ansiedades y las del paciente, disposición, habilidad y experiencia para resistir los intensos embates emocionales del paciente, así como tolerancia frente a la no comunicación, las diversas expresiones de la transferencia negativa y los actings tanto dentro del encuadre (ausencias, retrasos en el pago, intromisiones en la vida del terapeuta) como fuera de él. Del mismo modo, es necesario que pueda discriminar que los objetivos del tratamiento son reservados, no por ello menos importantes o valiosos para la vida del paciente (Nemirovsky, 2009).

En el Encuentro científico Clínica de los trastornos graves. La experiencia psicoanalítica  se profundizará en las vicisitudes y dilemas propios de la experiencia clínica con este tipo de pacientes a través de un nutrido contenido teórico y de la exposición de diversas viñetas clínicas. ¡Te esperamos!

Referencias

Bleichmar, N. y Leiberman, C. (2011). Las perspectivas del psicoanálisis. Paidós.

Erroteta, J. (2009). Transferencia y Contratransferencia en los pacientes psicóticos. Norte de Salud Mental, 33, pp. 67–72.

Grinberg, L. (1985). Teoría de la Identificación. Tecnipublicaciones, S.A. (Obra original publicada en 1976).

Klein, M. (1946, 4 de diciembre). Notas sobre algunos mecanismos esquizoides. (Lectura de artículo). Sociedad Psicoanalítica Británica, Londres, Inglaterra.

Nemirovsky, C. (2009). El psicoanalista tratando a un paciente grave. Psicoanálisis, 31(1), pp. 129-152.

Ortiz, E. (2011). La mente en desarrollo: Reflexiones sobre clínica psicoanalítica. Paidós.

Winnicott, D. (1949). Hate in the Counter-Transference. International Journal of Psychoanalysis, 30, pp. 69-74.