Por Jorge Salazar

Actualmente, en los consultorios psicoanalíticos, los «trastornos psicológicos graves» son la regla más que la excepción. Es imposible soslayar este hecho, pues se constata inequívocamente en la cotidianidad del nuevo malestar en la cultura con la manifestación de signos observables en todos los ámbitos del acontecer humano. De acuerdo con diversos autores, esto no solo se debe a la letal pandemia por el coronavirus —experiencia inédita para nuestra generación que, sin duda, ha exacerbado en los dos últimos años las múltiples manifestaciones del amplio repertorio del espectro psicopatológico contemporáneo—, sino a otros factores de índole sociocultural, precedentes de larga data, que componen la llamada postmodernidad o hipermodernidad. Estos, al desmantelar los referentes tradicionales en los que se sustentaba en otro tiempo la subjetividad moderna, la tornan ahora más lábil, difusa e inaprehensible.

Lo anterior ocasiona en el individuo mayores dificultades para constituir nociones tan básicas como vitales de su propio ser, a saber: la identidad personal y social; la pertenencia al grupo y a la comunidad; el significado de las experiencias emocionales y el sentido de vida; la relación con el otro, bajo la dirección de un narcisismo saludable capaz de mantener un equilibrio armónico entre el binomio indisociable mismidad-alteridad; el establecimiento de genuinos vínculos intersubjetivos, sexuales, amorosos y afectivos tanto en la realidad como en la virtualidad y, por último, pero no por ello menos importante, la edificación de los cimientos de la personalidad psíquica para sostener con cierta estabilidad y firmeza la precaria salud mental que se encuentra, por los motivos señalados, bajo asedio constante.

“Graves” se refiere a condiciones emocionales y psicológicas que, en el mejor de los casos, son refractarias del esfuerzo psicoanalítico por introducir cambios en una estructura de personalidad, de por sí rígida pero frágil, dejando al sujeto inalterado durante el proceso terapéutico, a pesar de constituir por sí mismas una demanda frecuente de consulta. En el peor de los casos, comprometen el equilibrio mental, la integridad física y la vida —tanto de la propia persona como de sus allegados— debido a la magnitud de sufrimiento psíquico que conllevan y a la incapacidad de contenerlos. Por este motivo, los «trastornos graves» constituyen un desafío para el psicoanálisis contemporáneo. No obstante, la venturosa evolución de la teoría y práctica psicoanalíticas hoy permite disponer de nociones conceptuales que brindan una mejor comprensión psicodinámica de dichos trastornos, así como de herramientas técnicas que posibilitan, en principio, su abordaje terapéutico.

En efecto, el método psicoanalítico sigue siendo, en esencia, la cura por la palabra. Esta encuentra sus límites naturales en las funciones representacionales del lenguaje, las cuales se hallan inhibidas, empobrecidas o faltantes en estas perturbaciones. Del reconocimiento de lo anterior, surgió en su momento la necesidad de implementar modificaciones a la técnica clásica para el abordaje psicoanalítico de estos trastornos, de privilegiar la comunicación de ciertos contenidos de la interpretación más que de otros y de emplear estilos interpretativos más acordes con la finalidad de procurar una función comunicativa eficaz en la sesión. Asimismo, las vicisitudes del eje transferencia-contratransferencia cobraron cada vez mayor importancia en el discernimiento sutil de los conflictos primitivos que adolecen predominantemente estos pacientes.

En el psicoanálisis contemporáneo, hay un consenso acerca de la psicogénesis de los trastornos psicológicos graves. A diferencia de las neurosis clásicas y las caracteropatías neuróticas que provienen de estadios más avanzados del desarrollo psicosexual, estos tienen su origen en las fallas durante la temprana relación madre-bebé. Ya sea debido al mayor ímpetu constitucional de la actividad pulsional, a los defectos atribuibles al ambiente y al objeto materno o, en todo caso, a la combinación de ambos factores que forzosamente interactúan para formar los cimientos de la vida mental, los trastornos graves son testimonio de las grandes dificultades en la estructuración del self. Estas últimas se evidencian, a su vez, en la precariedad de su modo básico de organización y funcionamiento. De hecho, es preferible concebir estas perturbaciones no como resultado de conflictos psíquicos inconscientes —que encuentran su modo de expresión consciente mediante las funciones simbólicas y representacionales del psiquismo—, sino precisamente como consecuencia de las fallas o déficits en la construcción del aparato mental que obstaculizan la formación y uso de símbolos. En este sentido, los trastornos graves son organizaciones deficitarias de la personalidad que interactúan con el entorno y sus objetos en forma estereotipada, rígida, lábil. En estas, las posibilidades relacionales se encuentran confinadas bajo límites más estrechos. Por ello, tienden a descompensarse con facilidad, incluso ante la presencia de factores mínimamente estresantes.

Al advertir que ningún modelo epistemológico por sí solo puede dar cuenta de la complejidad de la mente, se debe reconocer que la gravedad no es una cualidad exclusiva de ciertas estructuras o tipos de carácter, pues toda persona puede insospechadamente revelar sus límites e insuficiencias, sus aspectos más arcaicos y primitivos, sus agonías y deficiencias psíquicas en ciertos momentos de su vida y ante determinadas experiencias. De tal forma, es posible pensar que estas partes deficitarias de la mente coexisten con otras emocionalmente más adultas y maduras. Sin embargo, la clínica de los trastornos graves reconoce el predominio de las primeras sobre las segundas. Esto permite establecer una formulación diagnóstica, clínicamente útil, con base en los modos básicos de organización y funcionamiento de la personalidad. Tradicionalmente, la doctrina psicoanalítica reconoce y diferencia tres estructuras clínicas: neurótica, perversa y psicótica. Las dos últimas son, por definición, el asiento de los trastornos psicológicos graves, y en un individuo determinado, una de ellas prima sobre las otras.

Las características clínicas que permiten identificar y diferenciar a cada una son múltiples, ocurren en distintos niveles y atañen tanto aspectos cualitativos como cuantitativos. Sucintamente, como ejemplo, mencionaremos algunas de ellas. La ansiedad, síntoma inespecífico en la práctica clínica, adquiere en los trastornos graves intensidades que impiden contenerla. Por esto, se desborda, continua o episódicamente, sobre las fronteras del yo, se trasvasa al cuerpo o se traduce en actos impulsivos con el fútil empeño de aliviarla. Además, su monto avasallador está determinado por las cualidades persecutorias, de separación o pérdida, amenazantes para la integridad del self. La relación de objeto, por otra parte, obedece al esfuerzo narcisista por asegurar la precaria economía psíquica del yo, siempre inestable, incapaz de establecer la distancia óptima con aquel; de ahí la presencia de sentimientos insondables de pérdida, vacío y soledad en ausencia del objeto, así como las sensaciones de intrusión y confusión en presencia del mismo. Si bien el encuentro con la verdad —elusivo para todo sujeto— es el impulso de toda cura, los trastornos graves eligen conformarse con encontrar una verdad incuestionable como sostén de su frágil narcisismo.

En el Encuentro científico «Clínica de los trastornos graves. La experiencia psicoanalítica» tendremos la oportunidad de conversar sobre estas y otras ideas acerca de la comprensión teórica, el abordaje terapéutico y las dificultades a vencer en dichas perturbaciones psíquicas.