Por Marta Bernat

Cuando se habla acerca de los trastornos límites de la personalidad o sobre los pacientes borderline o fronterizos, no queda claro si se refiere a algo indefinido que se encuentra en el “límite de”, en la frontera “entre”, o si se refiere a una entidad descriptiva concreta y a una categoría estructural determinada. Por mucho tiempo, el trastorno límite de la personalidad se consideraba una entidad clínica confusa —desde un punto de vista descriptivo— y difícil de tratar —desde un punto de vista terapéutico—.

La mayoría de los autores estudiosos del tema coinciden en que se trata de una organización compleja y difícil de acotar, pues incluye diferentes trastornos de la personalidad como personalidades infantiles, narcisistas, antisociales, esquizoides, trastornos psicosomáticos, psicopáticos, alimenticios, perversión, etcétera.

Se trataba de un espectro amplio de pacientes cuyos síntomas no podían explicarse en términos de neurosis o de psicosis. Si bien los síntomas no corresponden al campo de lo neurótico, en ciertas situaciones de estrés pueden aparecer estados emocionales parecidos a la psicosis, pero no idénticos. Con los años, se ha ido convirtiendo en un diagnóstico cada vez más frecuente y las contribuciones teóricas para comprender este trastorno han sido múltiples y variadas.

Green (2007/2011), autor de la escuela francesa contemporánea, comenta que se trata de una estructura donde lo paradójico reside en su tendencia a la desestructuración e inestabilidad psíquica. Considera que hablar de pacientes borderline es un concepto limitado y reduccionista, y prefiere pensar esta patología en términos más amplios, ya que puede ser estudiada como un continente: susceptible a ser dividido en varias regiones. Esto lo lleva a eliminar el término borderline o patologías limítrofes, pues prefiere incluirla en la categoría que denomina estructuras no neuróticas, que se refiere a un grupo de personas heterogéneo con variados diagnósticos psicopatológicos manifiestos, pero que tienen una base caracterológica común.

Kernberg (1985), en Estados Unidos, se ha dedicado a estudiar y a trabajar con pacientes borderline, pero prefiere utilizar el concepto organización borderline, coincidiendo con Green en cuanto a que incluye una gran variedad de manifestaciones clínicas. En particular, se abocó a estudiar las perturbaciones de la personalidad y la forma en que se relacionan. Bleichmar y Leiberman (2017/1989) mencionan que, para este autor, las alteraciones fronterizas se refieren a constelaciones psicopatológicas estables. Estas incluyen ciertos síntomas típicos, como el uso de mecanismos de defensa primitivos, una relación de objeto y rasgos genéticos dinámicos relativamente constantes.

El estudio de esta organización puede realizarse en tres niveles diferentes: descriptivo (las manifestaciones clínicas), estructural (el estado del yo y los mecanismos de defensa predominantes) y genético-dinámico (sus orígenes). Si se pudieran resumir las características generales de la organización fronteriza, serían las siguientes:

• Un yo frágil y lábil
• Ansiedad difusa, flotante y crónica
• Ira intensa y agresividad difícil de controlar, que oscila con periodos de amor e intensa felicidad
• Neurosis polisintomática (combinación de elementos fóbicos, obsesivo-compulsivos, histéricos o hipocondríacos, adicciones, perversión, etc.)
• Tendencias sexuales perverso-polimorfas, caóticas y múltiples
• Relaciones inestables que oscilan rápidamente entre la idealización, el odio y la evaluación
• Muy baja tolerancia a la frustración
• Periodos de paranoia, dificultad para confiar, duda de las intenciones de las otras personas
• Inestabilidad afectiva, cambios de humor constantes, oscilando entre felicidad intensa, irritabilidad, vergüenza o ansiedad
• Depresión, con sentimiento de soledad y aislamiento
• Difusión de la identidad
• Cambios rápidos en la autoimagen o sentido de identidad distorsionado e inestable
• Poca capacidad para valorar a los demás
• Episodios de impulsividad, propensión a la actuación y a las actividades de riesgo
• Suicidio
• Actuaciones psicopáticas: robos y estafas
• Pensamiento concreto, dificultad para la simbolización
• Conductas autolesivas
• Imposibilidad para estar solo y miedo intenso a ser abandonado
• Pensamientos recurrentes de conductas suicidas o amenazas
• Sentimientos crónicos de vacío
• Sentirse distanciado de sí mismo, observarse desde fuera del propio cuerpo o perder contacto con la realidad

De acuerdo con Kernberg, los fronterizos se distinguen de los neuróticos por la presencia de defensas primitivas como la escisión, la idealización, la negación, la omnipotencia y la identificación proyectiva masiva. Esto afecta en su capacidad para diferenciar la fantasía de la realidad, el pasado del presente, y el yo del no yo.

Es importante aclarar que no todas las personas que presentan este trastorno son iguales, ni manifiestan la misma sintomatología. Hay tantas variedades como síntomas y unos van a predominar sobre otros. La presencia de varios de estos elementos en la personalidad puede dar un fuerte indicio de un trastorno fronterizo. Este padecimiento se caracteriza por una inestabilidad emocional que afecta a las personas en muchas áreas de su vida.

Kernberg hace una propuesta terapéutica para este tipo de pacientes y subraya la importancia de trabajar en forma sistemática con su transferencia negativa en el “aquí y el ahora”, así como con la transferencia idealizada. Si el paciente vive en el extremo de sus emociones, es importante ayudarlo a integrarlas y a trabajar con la percepción que tiene de sí mismo y de los demás. Hay que llevarlo a comprender que ni todo es totalmente bueno ni totalmente malo, y que, a veces, la desconfianza que tiene hacia los demás proviene de la propia hostilidad que pone en los otros; como consecuencia, estos aparecen como personajes peligrosos. También considera importante fomentar un yo observador en el paciente, poner límites a sus actuaciones y ayudarlo a que exprese su ira en forma verbal o con manifestaciones más constructivas. Si en algún momento la vida del paciente está en riesgo, señala hacer una intervención con la familia para hospitalizarlo e incluso medicarlo.

Lo que se considera más recomendable es un tratamiento interdisciplinario, además de un tratamiento individual en el que se cuente con el apoyo de una terapia familiar y/o grupal y la intervención de un psiquiatra, si se necesita medicación. Todo esto puede ser muy útil para ayudar al paciente a mejorar su calidad de vida en todos los aspectos.

Referencias

Bleichmar N. y Leiberman, C. (2017). El psicoanálisis después de Freud. Paidós. (Obra original publicada en 1989).

Green, A. (2011) Las estructuras no-neuróticas. Conferencias en México (vol. 1). Paradiso editores, (Obra original publicada en 2007).

Kernberg, O. (1985). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Paidós.

Ortiz, E. (2011). La mente en desarrollo: Reflexiones sobre clínica psicoanalítica. Paidós.