Por Karina Velasco Cota

Como terapeutas, uno de los primeros cuestionamientos que nos planteamos al entrevistar a una persona que nos consulta consiste en discriminar si la terapia de orientación psicoanalítica es el modelo terapéutico indicado para ese individuo en particular; es decir, si es el abordaje que podría brindarle una mejoría considerable, según su sintomatología, sus dificultades de carácter y su sufrimiento emocional. 

Uno de los elementos que Sigmund Freud consideró para la operatividad del psicoanálisis fue el diagnóstico de la estructura psíquica del paciente. Como heredero de su época y preocupado porque ésta fuera considerada una disciplina científica, pensaba en términos de “curación”, motivo por el cual mantuvo la convicción de que su método representaba el mejor recurso para el tratamiento de las neurosis (incluso en su vertiente más crónica), pero no para los padecimientos psicóticos como la esquizofrenia, la melancolía, la paranoia y la hipocondría. Desde su perspectiva, los pacientes con estas afecciones no establecían un vínculo transferencial con el analista, lo que imposibilitaba “la cura”. Sin embargo, siempre mostró un profundo interés en la psicosis y las perversiones, y conservó la esperanza de que sus discípulos brindaran nuevas perspectivas teóricas y clínicas sobre dichos trastornos.

Es cierto que estas patologías presentan retos inconmensurables para cualquier intento terapéutico (incluyendo el psicoanálisis). La investigación clínica en el terreno de patologías graves, realizada por los analistas que sucedieron a Freud, sentó las bases para que la psicosis y la neurosis dejaran de concebirse como entidades completamente puras. La amplia experiencia clínica de dicho grupo de psicoanalistas demostró que estos pacientes no solo son capaces de establecer vínculos transferenciales, sino que lo hacen de manera espontánea, inmediata e intensa. Esta premisa se convirtió en la piedra angular para extender la atención terapéutica a padecimientos no neuróticos.

Además, las aportaciones que hicieron analistas como Melanie Klein, Donald Winnicott, Edith Jacobson, Margaret Mahler y Esther Bick sobre los aspectos más tempranos del psiquismo no solo desafiaron la tradición del psicoanálisis clásico, sino que cambiaron, de manera paulatina, su cuerpo teórico y la práctica clínica. La inclusión de las experiencias preverbales del desarrollo y la relación de objeto en el tratamiento analítico permitieron la comprensión y el abordaje de otro tipo de alteraciones estructurales, como sucede en los trastornos fronterizos.

En la actualidad, los diagnósticos en psicoanálisis son apreciados, sobre todo, como hipótesis; es decir, ideas presuntivas o impresiones iniciales que describen el funcionamiento psíquico del paciente y que sirven para comprender la cualidad del vínculo transferencial que establecerá con el terapeuta, así como guías para diseñar la estrategia clínica, a partir de la que se conducirá el tratamiento. No obstante, muchos autores coinciden en que el verdadero reto que enfrenta la labor analítica no radica en el diagnóstico, sino en otros elementos que detallaré a continuación.

Para Ralph Greenson ─representante de la escuela americana─, sólo a través de la prueba del análisis se puede comprender si el paciente tiene la capacidad de establecer una alianza de trabajo con el analista y una neurosis de transferencia (en su acepción técnica). Cuenta que, en su experiencia, se encontró con psicóticos analizables y neuróticos que no lo eran. Betty Joseph ─analista poskleiniana─, sostiene que la posibilidad de llevar a cabo un análisis no depende nada más del diagnóstico, sino de la personalidad profunda del paciente. Desde su perspectiva, el elemento fundamental que hace que unos pacientes sean más accesibles al tratamiento que otros sólo puede explorarse sobre la marcha y estriba en la posibilidad de alcanzar la parte necesitada del paciente, que es obturada por los aspectos hostiles que atentan contra la relación de objeto.

Joyce McDougall comenta, por su parte, que los síntomas, sea cual sea su naturaleza, dicen poco sobre la posibilidad de ayudar al paciente a través de alguna forma de terapia psicoanalítica, y considera que conviene tomar en cuenta otros aspectos indispensables como la consciencia de enfermedad, es decir, la capacidad de la persona para reconocer sus dificultades y su sufrimiento psíquico. A veces, se recibe en consulta a adolescentes que son enviados por sus padres, a hombres o mujeres que consultan por sugerencia de sus parejas, a niños que son remitidos por instituciones educativas, etcétera. En estas situaciones, la demanda del tratamiento no proviene necesariamente del consultante, sino de alguien más y esto suele constituir una complicación. Otro factor importante es que, además de dicho reconocimiento, la persona tenga el deseo de explorar y conocer a profundidad las mociones inconscientes que se esconden detrás de su malestar, lo que implica, al mismo tiempo, la posibilidad de tolerar la dependencia hacia el terapeuta y el método.

En consonancia con los analistas ya mencionados, McDougall (1989/2003) considera que muchos de los “buenos neuróticos” pueden resultar inanalizables, ya que no pueden aceptar su responsabilidad sobre su desazón o sólo son incapaces de recibir ayuda por su fragilidad narcisista, mientras que otras personas diagnosticadas fuera del campo de la neurosis son capaces de “lanzarse a una experiencia psicoanalítica excitante, creativa y gratificante” (p. 15-19).

Wilfred Bion considera que la intolerancia a la frustración y el odio, tanto hacia la realidad externa como interna, características propias de la parte psicótica de la personalidad, forman parte de las resistencias más importantes que se presentan para el buen curso de un tratamiento psicoanalítico y que, por el contrario, para poder embarcarse en dicha empresa, la persona precisa, en buena medida, de poseer la capacidad para tolerar la espera, la incertidumbre, la carencia de respuestas o alivio inmediato y un buen monto de dolor psíquico, que está siempre presente en la búsqueda de la verdad. Horacio Etchegoyen (1986/2009) menciona que, incluso, se requiere una vocación para el análisis, como la hay para otras cosas en la vida (p. 40).

El psicoanálisis que, de forma paulatina, se ha ido alejando de la medicina, ya no pretende “curar” ninguna afección, sea neurótica o no, sino que apuesta al desarrollo y el crecimiento mental. En la actualidad, las entrevistas son consideradas como valiosas oportunidades para recabar información sobre la historia personal del paciente, pero sobre todo como un encuentro intersubjetivo que nos permite apreciar su mundo interno.

El diagnóstico es imprescindible para el inicio de un tratamiento, siempre y cuando sea considerado en conjunto con otros elementos de la personalidad del paciente, así como de los concernientes al ámbito familiar, social y cultural. En países como Argentina, psicoanalizarse es una práctica habitual, mientras que en México, hasta hace poco, representaba un tabú. En Estados Unidos, la población difícilmente tiene acceso a este tipo de abordaje terapéutico, por los elevados honorarios de los analistas.

Otro aspecto a considerar es la red de apoyo del paciente, sobre todo en personas con trastornos graves, ya que, si se carece de este soporte, la tarea analítica resultará todo un reto; por esta razón, a veces se considera como mejor opción una atención institucional, que pueda ofrecer al paciente el servicio veinticuatro horas al día, siete días a la semana. En la psicoterapia infantil, estos factores, que bien pueden considerarse como externos, cobran mayor relevancia, ya que los niños dependen de los padres o tutores; con frecuencia, son traídos a tratamiento con la intención, por ejemplo, de cumplir con una obligación impuesta por la escuela, más que por una preocupación genuina por el bienestar del chico.

La psicoterapia de orientación psicoanalítica es un método privilegiado para la exploración del inconsciente, la personalidad, los conflictos internos, así como para la comprensión de los sueños, las fantasías y el funcionamiento psíquico, con el objetivo de lograr cambios importantes en la manera de ser y de vivir, pero, a su vez, implica un trabajo esforzado, tanto para el paciente como para el analista. Su indicación no debe tomarse a la ligera. Sobre la base de las entrevistas formulamos un diagnóstico presuntivo que buscaremos afinar en el futuro, pero también consideramos estos otros elementos de la personalidad del paciente, que nos pueden brindar una idea más precisa sobre la viabilidad de un tratamiento, así como sobre las estrategias clínicas que darán marcha al proceso.

Referencias:

Bleichmar, N. y Leiberman, C. (2009). El psicoanálisis después de Freud. Teoría y clínica, Paidós. (Obra original publicada en 1989).

Etchegoyen, H. (2009). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Amorrortu editores. (Obra original publicada en 1986).

Greenson, R. (2019). Técnica y práctica del psicoanálisis, Siglo XXI. (Obra original publicada en 1967).

McDougall, J. (2003). Teatros del cuerpo, Gallimard. (Obra original publicada en 1989).